Cualquier tratamiento que un profesional sanitario realiza sobre un paciente, se desarrolla dentro de un contexto y el paciente presenta unas expectativas con respecto al desenlace del mismo, estos factores serán de vital importancia para obtener un resultado concreto en el tratamiento. En ocasiones creemos que el componente placebo solo se encuentra en los tratamientos farmacológicos y esto no es así, encontramos efecto placebo en cualquier intervención sanitaria sobre un paciente.
Tanto el efecto placebo como el nocebo, tienen una explicación y un sentido desde el punto de vista evolutivo, el nocebo, evolutivamente sirve como mecanismo de protección y anticipación ante un evento potencialmente dañino, por su parte el efecto placebo forma parte de una recompensa para promover comportamientos seguros y positivos.
Todos los tratamientos, no solo medicamentosos, tienen dos componentes: El placebo y el efecto directo del tratamiento sobre el organismo, en función del tipo de tratamiento, el entorno donde se realice y las expectativas del paciente hacia el mismo, el efecto final tendrá un porcentaje mayor o menor de cada uno de estos componentes.
¿Cómo afecta el contexto al resultado de la terapia?
Diferentes autores han estudiado como afectan los factores contextuales en el efecto de la terapia. Por ejemplo, una menor lista de espera, una mayor rapidez de atención o una atención centrada en el paciente, mejora los resultados del tratamiento. Kaptchuk et al, 2008.
Otro ejemplo de ello es el estudio realizado por Tinnerman et al (2017) en el que se observó que el precio de una terapia (En este caso de una crema) puede determinar los efectos de la misma, se observó que una crema con un precio más elevado, tenía mayores efectos en la sensibilidad cutánea que una crema barata, siendo ambas el mismo producto (En este caso se usó una crema sin principio activo).
¿Son importantes las expectativas del paciente?
Como hemos dicho antes, las expectativas del paciente son un factor fundamental para predecir el resultado del tratamiento, ya sea un tratamiento medicamentoso o cualquier intervención de fisioterapia como la terapia manual, la educación o el ejercicio. Tenemos numerosas muestras de ello en la bibliografía:
Un ejemplo de ello son las cirugías placebo: Buchbinder et al, 2009 y Kallmes et al, 2009, observaron en dos estudios independientes que no hay diferencia en el dolor, función ni en la calidad de vida ni a corto ni a largo plazo entre realizar una cirugía real o una cirugía placebo en pacientes con fracturas osteoporóticas vertebrales. Lo mismo se ha observado en otras regiones como el hombro, Tuomas Lähdeoja y colaboradores en 2019, realizaron un estudio en el que comparaban la cirugía placebo con la cirugía de descompresión subacromial y observaron que los pacientes no referían diferencias significativas en el proceso de recuperación. Se observó lo mismo en pacientes con patología meniscal (Sihvonen R, et al, 2018).
Luana Colloca y su grupo de investigación son referentes en el estudio del placebo. En un estudio llevado a cabo en 2004, se observó que el dolor postquirúrgico se reducía notablemente más rápido con la administración de morfina cuando a los pacientes se les decía el momento exacto de la administración del medicamento y además estaba presente el médico, mientras que a los pacientes que no se les decía cuando comenzaba a administrar la dosis y el médico no estaba presente, tardaban más tiempo en notar los efectos analgésicos. Por otro lado, cuando se dejaba de administrar la morfina, aquellos pacientes en los que se informaba de el momento exacto de la retirada de la medicación, volvían a la intensidad de dolor inicial mucho más rápidamente que aquellos en los que no se decía cuando se iba a retirar la medicación. Este último efecto es atribuido según los autores a un efecto nocebo, en el que los pacientes generaban respuestas de miedo al dolor y de ansiedad, lo que podría generar hiperalgesia.
Estos autores observaron los mismos resultados con otro tipo de medicamentos, por ejemplo, el diazepam a la hora de reducir la ansiedad y otros analgésicos como tramadol, ketorolac, o metamizol.
Todo ello nos sugiere que la presencia de una figura sanitaria, las creencias positivas de un paciente hacia el tratamiento o el conocimiento del paciente acerca de la terapia son factores determinantes para obtener resultados óptimos.
Los resultados de estos estudios pueden ser mal interpretados, el hecho de que el efecto placebo es un elemento fundamental en la práctica clínica, no justifica que se aplique indistintamente cualquier terapia respaldándose en el efecto placebo. Este tipo de actuaciones van en contra de la ética. No todos los tratamientos son válidos para todos los pacientes, a pesar de que todos tengan un componente placebo, debemos aplicar el mejor tratamiento disponible para cada paciente en función de sus características individuales. Por ello, es interesante conocer los mecanismos fisiológicos que están detrás del placebo y nocebo, valorar las expectativas del paciente hacia el tratamiento que vayamos a realizar y explicar el tipo de terapia para maximizar los efectos de la misma.
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